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Dispositif de la Protection universelle maladie et contrôle de l'assurance maladie

Le 18 avril 2018
Les contrôles administratifs des caisses d'assurance maladie dans le cadre de la protection universelle maladie (PUMA) peuvent avoir des effets excessifs quant aux conséquences sur des catégories de personnes bénéficiaires, notamment les personnes âgées.

La Protection universelle maladie (PUMA) est le nouveau dispositif, entré en vigueur au 1er janvier 2016, qui remplace la couverture maladie universelle (CMU).

Sa philosophie en est assez proche, c'est à dire assurer au titre de la maladie toute personne en France, dès lors qu'elle ne bénéficie pas d'une couverture de base dans un autre régime.

La PUMA est donc censée renforcer la continuité et l'effectivité de la prise en charge des "frais de santé" (les prestations en nature) et constitue une rupture avec la logique des assurances sociales, qui voulait que l'activité professionnelle soit le critère exclusif d'affiliation à l'assurance maladie.

Pour les prestations en espèces (les indemnités journalières), l'activité professionnelle demeure le seul critère d'affiliation.

La PUMA a également pour effet de supprimer la notion d'ayant droit majeur et de réserver la qualité d'ayant droit au seul mineur rattaché à ses parents.

En effet, à partir du moment où les personnes atteignent l'âge de la majorité, elles sont affiliées en qualité d'assuré social, bénéficiaires de droits propres:

- soit sur critère professionnel et à condition d'avoir acquitté un montant minimal de cotisations;

- soit sur critère de résidence lorsque la personne réside en France de manière "stable et régulière".

Le caractère "régulier" peut être fonction du titre de séjour et une liste des titres est d'ailleurs prévu dans les textes.

En revanche, pour apprécier la notion de résidence "stable", le code de la sécurité sociale prévoit que la personne doit résider en France de manière ininterrompue "depuis plus de trois mois" (précédent en fait la demande de protection universelle).

Les caisses d'assurance maladie exercent à cette occasion des contrôles stricts quant à la résidence, y compris envers des Français qui ne résident qu'occasionnellement en France.

Par exemple, des retraités français peuvent avoir décider de passer leur retraite principalement dans un pays étranger, où ils peuvent avoir une résidence.

Or, de façon surprenante, les Caisses d'assurance maladie peuvent être amenées à supprimer la couverture d'assurance maladie si la condition de résidence "stable" n'est plus justifiée.

Cela peut avoir des conséquences dramatiques en ce qui concerne des personnes âgées, qui ont évidemment la nécessité de recourir à des soins.

Les contrôles doivent être menés à bon escient pour être efficace et éviter les effets pervers de contrôles aveugles et purement administratifs.